医保基金绝不容忍任何挪用、挪用或者诈骗群众“治疗费”、“生命保障费”等行为。为进一步强化全民医保法治意识，深化警示教育实效，强化打击保险诈骗诈骗的高压态势，展现保障医保资金安全的坚决立场，国保办公布了第四版五起医疗问题典型案例。个人保险欺诈。案例一：河北省秦皇岛市关先生等5人冒称就诊倒卖医保药品，骗取保险金。 2025年1月，接到有关部门线索后，河北省秦皇岛市医保办立即会同港航公安部门开展联合调查。秦皇岛市证券局.调查发现，2023年2月至2024年12月，参保人关某通过刘某、孟某、贾某、宣某领取社保卡70余张，获取非法利益。关先生利用缴获的社保卡，以购药为名，在秦皇岛市21家医疗机构开出索马鲁肽处方，骗取医保基金12万余元。关先生随后将购买的索马鲁肽邮寄至湖北省武汉市、河南省开封市、天津市等地，通过销售获利。 2025年5月13日，香港公安局将管、刘、孟、贾、爽五名犯罪嫌疑人移送海港区人民检察院审查起诉。目前，该案正在由港区人民检察院侦查起诉。经调查，由于关先生系公众人士，2025年5月26日，该案同时移送秦皇岛市纪检监察局。 案件二：安徽省芜湖市参保人肖某倒卖医保药品，骗取保险金。 2024年8月，安徽省芜湖市医保局接到举报，参保人肖某涉嫌利用低保人员医保待遇倒卖医保药品。当地医保办立即配合公安机关开展调查，广泛调研调查。调查显示，肖先生患有“肝晶状体变性”，需要常年服药。 2022年2月至2024年3月，肖先生在合肥市其他地方接受治疗，获取非法利益，但他隐瞒了自己对药品的实际需求，并骗取了多名医生的药物。向他推销一种治疗“肝晶状体变性”的药物。他开了青霉胺和奥拉。除了储存足够的消旋片、甘毒片等药品外，肖先生还储存了足够的自己需要服用的药品。他们通过微信等渠道与网上买家沟通，通过快递方式销售多余处方药，骗取医保基金共计51950.91元。 2025年7月，芜湖市南陵县人民法院裁定，肖某犯诈骗罪，依法判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币2万元。同时责令其全额报销骗取的医保基金。案例3：2024年1月，河南省郑州市医保局公益分局在确认意外伤害医疗费用时，发现《医院病历》中记载的伤害史参保张先生的“伤病史”与《外伤不接受第三者责任承诺书》记载的伤害史不相符，于是他们迅速组织团队进行调查核实。调查结果显示，张先生于2023年6月在其公司工作时不慎跌倒受伤，并获得了相应赔偿。而该公司则不符合医保报销要求。2023年8月，张先生在其公司工作时不慎摔倒受伤，并获得了相应赔偿。而该公司则不符合医保报销要求。2023年8月，张先生在公司工作时不慎摔倒受伤，并获得了相应赔偿。而公司则不符合医保报销要求。出院后，张先生谎称自己与妻子潘先生下楼梯时不慎摔倒，签署了对第三者伤害不承担责任的承诺书，伪造了对第三者伤害不承担责任的相关证明，骗取医保报销费用共计39477.26元，郑州市医保局依法予以处理。保监局追回损失的医保基金39477.26元，并将案件线索移送当地公安机关。 2024年4月，巩义市人民法院判处张某有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币1万元。潘先生因诈骗罪被判处有期徒刑两年，缓刑三年，并处罚金人民币一万元。案例四：山东省烟台市王某等三人伪造保险单据，骗取保险金。 2023年6月，山东省烟台市龙口镇医保局接到举报，涉嫌伪造证明材料骗取医保资金案件。当地医保部门迅速组织力量开展核查。经查，参保王先生于2022年8月工作时不慎折断手指，属工伤事故。然而，先生。王先生所在公司的杨经理故意指使王先生的妻子孙女士填写医保报销所需的《意外事故报告表》等。他们隐瞒工伤事实，并谎称王先生在家中受伤，骗取王先生医保报销18070.63元。住院期间，杨某缴纳了相关押金，并获得了医保费用报销。龙口市医保局依法对王某、杨某作出《行政处理决定书》，责令其全额退还骗取的医保金，并将案件线索移送当地公安机关。公安机关证实，王某、孙某、杨某涉嫌伪造证件、骗取医保待遇等不同程度的违法行为。 2024年4月，t龙口市人民法院以诈骗罪判处杨某有期徒刑九个月，缓刑一年，并处罚金八千元。王某因诈骗罪被判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金五千元。儿子因诈骗罪被判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币5000元。案例5：辽宁省本溪市投保人刘先生伪造凭证，骗取保险金。 2025年7月，辽宁省本溪市医保局桓仁满族自治县分局接到有关部门举报，投保人刘先生涉嫌通过伪造证明材料骗取医保资金。当地医保部门立即展开调查核实。调查结果显示，2024年10月11日，刘某驾驶摩托车与同路行驶的货车相撞方向为王先生。事故发生后，刘某受伤住院。交管部门认定，刘先生对这起事故负有主要责任，王先生负有轻微责任。在医保报销程序中，刘先生家属在填写《保险类别确认表》时未如实申报交通事故有第三人责任的事实，并用医保准备金支付了部分本应由第三人承担的医疗费用，导致医疗保障基金多扣款6549.11元。事件调查完成后，2025年8月4日，桓仁满族自治县医保分局将案件线索移交给桓仁满族自治县。 桓仁满族自治县公安局于2025年8月6日开始对事件进行调查，并采取了相关措施。8月8日，刘先生被采取刑事拘留等严厉措施。损失的医保金已全部追回，公安机关已将案件移送检察机关审查起诉。本期介绍的五起人身保险诈骗典型案件，主要针对倒卖医保药品和伪造证明材料两大类违法行为。动机正在得到解决。从违法形式看，有参保人滥用疾病特定待遇和低保等医疗保险待遇超额开药并倒卖牟利，也有参保人隐瞒第三方责任、伪造虚假伤因证据骗取医保赔付等。从违法结果来看，涉案人员全部受到刑事制裁，并退还通过诈骗获得的医保收益完整。这是一个深刻而惨痛的教训。大数据时代，每一次违法行为都会留下痕迹，触碰医保基金红线的人都将付出惨重的法律代价。在此，我们郑重告诫广大投保人，切勿因一时的贪婪而陷入保险诈骗的境地。希望大家自觉遵守医保法的规定，珍惜自己的医保权益，积极抵制和举报欺诈保险行为，共同保护好我们每个人的“健康保障基金”，让医保资金真正用在刀刃上，造福更多有需要的患者。